위절제술과거력이있는빈혈환자어떻게진단?

수개월 전부터 전신 권태감이 있는 80세 남성 건강검진에서 빈혈이 진행하고 있다는 소견을 듣고 내과에 방문함. 소화기 증상은 없으며 , 대변도 정상적임 16년 전 위암으로 위전절제술을 시행한 과거력이 있음 hb8.3g/dl의 빈혈이 전신 권태감의 원인일 것입니다. 빈혈에서 가장 흔한 2대 증상은 전신 권태감과 운동 시 호흡곤란입니다. 빈혈이 있으면 MCV에 주목하라 '라는 말은 옳습니다. 하지만 위절제술 후에는 비타민 B12 결핍 빈혈과 철결핍 빈혈 둘 다 일어날 수 있습니다.

이 증례에서 놓쳐서는 안 될 포인트

위 절제술(특히 위전절제술)의 과거력이 있으면 비타민 B12 결핍 빈혈 또는 철결핍 빈혈의 가능성을 우선 의심합니다. 비타민B12 결핍 빈혈만 있으면 대구 성빈혈(전형적으로는 MCB>120 fl)이 되며, 철결핍 빈혈만 있으면 소구성 빈혈(MCV <80fl)이 됩니다. 하지만 비타민 B12 결핍 빈혈과 철결핍 빈혈이 동시에 생기면 정구성 빈혈이 되는 것입니다.

환자에서 확인해야 할 과거력

빈혈 환자가 내원한 경우에는 우선 빈도가 높은 철결핍 빈혈을 고려하고, 여성이면 자궁근종, 자궁내막증, 과다월경을 배제합니다. 위장관 출혈, 치핵으로 인한 출혈의 확인도 중요합니다. 다음으로 의심할 점은 이차성 빈혈의 원인이 될 수 있는 기저질환입니다. 과거의 건강검진이나 타 병원의 검사 소견을 확인하여 HB나 MCV의 변화에 주목합니다. 동시에 약물 유발 빈혈의 원인이 될 수 있는 약물 복용력도 확인합니다. 황달이나 담석의 과거력이 있으면 용혈빈혈의 가능성도 있습니다. 위절제술의 과거력이 있으면 전절제술인지, 아전 절제술인지 확인합니다. 아전 절제술에서는 항상 비타민 B12 결핍이 일어나지는 않지만, 전절제술에서는 수년 후에 반드시 발생합니다. 또한 위절제술의 과거력이 있으면 철결핍 빈혈도 발생할 수 있습니다. 보통 음식에 들어있는 비타민 B12는 위의 벽 세포에서 분비되는 내인 자와 결합하여 회장에서 흡수됩니다. 위절제술로 인해 내인 자가 없어지면 비타민 B12의 흡수가 어려워지는 것입니다. 그리고 비타민 B12 결핍 빈혈(대구 성 빈혈)과 철결핍 빈혈(소구성 빈혈)이 동시에 있으면 정구성 빈혈이 될 수 있다는 점도 기억하기 바랍니다. 이 환자는 검사에서 혈청 철 26ug/dl↓, TIBC 336 ug/dl(정상), ferritin 6.0ng/ml↓, 비타민 B12 148pg/ml↓라는 결과를 보였습니다. 이 결과를 바탕으로 환자는 ferritin 저하, 비타민 B12저하로 인한 철결핍 빈혈과 비타민 B12 결핍 빈혈을 합병한 증례로 진단했습니다.  

만약 놓친다면...

비타민 B12 결핍 빈혈을 간과하고 철분제로만 치료하면 HB는 어느 정도 오르더라도 대구성 빈혈이 남았을 것입니다. 반대로 철결핍 빈혈을 놓치고 비타민 B12제제로만 치료하면 소구성 빈혈이 남았을 것입니다. 후자의 상태로 혈액내과에 의뢰된 증례는 실제로 자주 경험합니다. 

point 위절제술의 과거력이 있으면 비타민 B12결핍 빈혈과 철결핍 빈혈의 가능성을 모두 고려한다

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